Análisis combinado – metaanálisis
Estudios seleccionados de la base

El metaanálisis de ensayos clínicos randomizados de grandes dimensiones es considerado la mejor evidencia para la adopción de decisiones terapéuticas. Cuando se aplica a estudios de pequeñas dimensiones también puede ofrecer una orientación sobre las tendencias existentes y la expectativa de lo que podría aportar un estudio de grandes dimensiones.

Esta aplicación fue diseñada para poder evaluar en forma conjunta con el método de Mantel Hanszel Peto (Yusuf et al. Progress in Cardiovascular Disease 1985;27:335-371) el efecto de una serie de ensayos clínicos sobre un determinado evento. Gran parte del valor de un metaanálisis consiste en la selección de los ensayos y la standarización de la información a analizar, lo que queda a criterio del usuario. Esta aplicación permite una aproximación rápida al cálculo del impacto individual de cada ensayo y el colectivo, así como a estimar el grado de homogeneidad de los resultados en diferentes ensayos.

Los ensayos pueden ser incluidos manualmente en el módulo “Calculador de ensayos nuevos”, Metaanálisis, o ser seleccionados de la base de datos de ensayos clínicos de acuerdo a algunos criterios de búsqueda (enfermedad, grupo terapéutico 1 y 2, evento a analizar).

» Metaanalisis de ensayos incluidos en la base

De la pantalla inicial de Evicardio, seleccione “Metaanálisis”.

Irá a una nueva pantalla donde se le solicitarán cuatro datos:
» Patología
» Evento
» Grupo terapéutico 1
» Grupo terapéutico 2.

Luego de seleccionar de las listas correspondientes y haber completado los cuatro datos, oprima . La aplicación consultará en la base cuales son los ensayos que cumplen con los cuatro requisitos. Haremos un ejemplo combinando ensayos que hayan evaluado el evento infarto muerte en el infarto no Q comparando tratamiento invasivo vs. conservador.

Ingresamos los cuatro datos solicitados:



Oprimimos la opción . Luego de unos instantes muestra una lista de ensayos que incluyen información compatible con la buscada.

De esta lista seleccionamos los ensayos a incluir en el análisis combinado, y oprimimos luego . En este ejemplo seleccionamos los estudios RITA 3, TACTICS, TIMI IIIB, VANQWISH.

Interpretación de los resultados

La aplicación calcula para cada estudio el porcentaje de eventos, y luego el odds ratio con su intervalo de confianza; para poder consultarlos debe hacerse scroll a la derecha oprimiendo la flecha correspondiente. Siempre que el intervalo de confianza no cruce la unidad (1) se considera al estudio significativo. Por ejemplo, si el odds ratio fuera 1,5 (IC 95% 1,03 a 1,9) indicaría un aumento significativo, si fuera 0,5 (0,3-0,7) una reducción significativa, 1,3 (0,7-1,8) un aumento NO significativo y 0,7 (0,4-1,2) una reducción NO significativa. Estos dos últimos cruzan la unidad.

En este ejemplo, los estudios RITA 3, TACTICS y TIMI IIIB muestran una tendencia a la reducción, no significativa, mientras que el estudio VANQWISH muestra un incremento significativo de muerte/infarto con la estrategia invasiva.

El resultado principal del metaanálisis, denominado Gran Total, aparece abajo.

El número total de eventos y pacientes en cada grupo, en este ejemplo 340/3211 (10,6%) en el grupo invasivo y 355/3212 (11,1%) en el conservador, con un odds ratio final de 0,95 (0,81-1,11) es decir una reducción estadísticamente no significativa de muerte/infarto con la estrategia invasiva. Si desea obtener la reducción de riesgo absoluta, riesgo relativo, reducción de riesgo relativo y número necesario de tratar puede entrar manualmente los resultados finales en el módulo de Análisis de Ensayos Clínicos.

La conclusión es que tomados en conjunto existe una leve tendendia beneficiosa para el tratamiento invasivo de una magnitud reducida.

Chi de Heterogeneidad

La última información disponible en la pantalla es el Chi de heterogeneidad. Dado que el metaanálisis implica el análisis combinado de ensayos con diferente diseño (drogas, dosis, criterios de inclusión, etc.) no es infrecuente que el efecto del tratamiento evaluado pueda tener diferente magnitud o incluso dirección en diferentes ensayos: ser beneficioso en algunos casos y perjudicial en otros. El Chi de heterogeneidad indica si los resultados de los ensayos tienen la misma tendencia o son contradictorios. El valor del Chi de heterogeneidad fue 8,21 y su grados libertad 3. Consultando en la tabla de Chi (no se provee) el valor es de p 0,042, estadísticamente significativo. La detección de un valor significativo de p para el test de heterogeneidad, indica que no todos los estudios tienen la misma tendencia en magnitud o incluso en la dirección del efecto principal. Consultando los valores de Odds Ratio e IC de cada ensayo puede detectarse cuales son los estudios con efectos contradictorios y desarrollar alguna hipótesis sobre los motivos (por ejemplo: diferencias en los criterios de inclusión, dosis, etc.). Puede volver atrás y excluir algunos ensayos del análisis oprimiendo el botón “borrar” en el intento de eliminar la heterogeneidad.

En este caso queda claro que el VANQWISH es el estudio que tiene una tendencia inversa al resto. Como se trata de un estudio antiguo (angioplastia sin stent ni inhibidores Iib/IIIa, y con mucha mortalidad quirúrgica, puede postularse que ese es el motivo de la heterogeneidad). Excluyendo ese estudio repetimos el análisis que nos da un nivel de p=0,06, cercano a la significación favorable a la estrategia invasiva, y la heterogeneidad ha desaparecido (Chi=0,83, Grados de libertad 2, p no significativa). Por supuesto que esta exclusión puede ser discutible, y el proceso de metaanálisis implica un conocimiento profundo de los ensayos, la estimación de su calidad, y otros aspectos cualitativos de gran relevancia.

El mejor método para el análisis estadístico de la heterogeneidad es la metarregresión, que relaciona los efectos de cada ensayo con alguna de sus características, como en el análisis de regresión múltiple. Este cálculo va más allá de las posibilidades de nuestra aplicación, y recomendamos el programa comercial Intercooled Stata ®.

Grabando los resultados

De la pantalla con los resultados finales, oprimiendo se retorna al cuadro con los ensayos individuales. Seleccionando solicitará nombre del ensayo (por ejemplo: invasivo en no Q) y luego una descripción (por ejemplo: muerte/infarto). Luego de ingresados ambos la aplicación regresa a la pantalla inicial de Evicardio. Para consultar los resultados luego debe seleccionar Base Personal (mis ensayos), la opción “Metaanálisis” y luego elegir de la lista: Invasivo en no Q.